Лечение депрессии у пациентов с сердечной недостаточностью

Исследование проведено совместно с НОКЦ «Здоровое сердце», Первый МГМУ им. Сеченова, соавтор — д. м. н. М. Ю. Дробижев.

Кроме того, многие авторы указывают, что сочетание сердечной недостаточности и депрессии усугубляет выраженность общих для обоих заболеваний патофизиологических нарушений, таких как активация симпатической нервной системы, повышенная выработка провоспалительных цитокинов и гиперкоагуляция.

Существенный недостаток большинства исследований депрессии у пациентов с СН — явно неудовлетворительная клиническая характеристика депрессий. Чаще всего для их обозначения вообще не использу­ются какие-либо диагнозы, представленные в V Классе (Психические и поведенческие расстройства). Вместо этого сообщают о наличии у больных депрессии или депрессивных симптомов.

В частности, говорят о наличии у больных ХСН большого депрессивного расстройства, представляющего собой любую первую тяжелую депрессию, когда для более точного заключения требуется дальнейшее наблюдение. Между тем существуют диагностические рубрики, которые гораздо лучше подходят для определения депрессивных симптомов у больных ХСН.

Среди них в первую очередь следует указать на расстройство приспособительных реакций. Этот диагноз специально предназначен для квалификации депрессий, представляющих собой патологическую реакцию на значительный стресс, в качестве которого может выступать серьезное соматическое заболевание (или его осложнение). Это расстройство носит принципиально обратимый характер.

Вне зависимости от того, назначались ли психотропные препараты или психотерапия, депрессивные (и тревожные) симптомы должны нивелироваться в сроки от 6 месяцев (кратковременная депрессивная реакция или смешанная — депрессивная и тревожная) до 2 лет (пролонгированные реакции). Этому способствует дезактуализация стресса (в нашем случае — снижение тяжести ХСН), а также адаптация больного к ситуации болезни.

У значительной части больных ХСН депрессивные симптомы связаны не с патологическими (расстройство приспособительных реакций), а вполне нормальными психологическими реакциями («горя», депрессивного «совладания»).

Последние во многом напоминают психическое расстройство:

• провоцируются соматическим заболеванием;
• обратимы;
• в их структуре отмечаются депрессивные (и часто тревожные) симптомы.

Однако они возникают лишь время от времени и столь слабо выражены, что такую реакцию никак нельзя назвать патологической. Значительная часть депрессивных симптомов у больных ХСН относится к сравнительно легкому и обратимому расстройству приспособительных реакций или вообще не является психическим расстройством. То есть они вряд ли будут оказывать существенное влияние на течение сердечно-сосудистой патологии.

Поэтому существующие рекомендации по выявлению и лечению депрессивных симптомов у страдающих ХСН следует подвергнуть критическому пересмотру. Реализация заявленной цели потребовала дополнительного статистического анализа данных, полученных в исследовании ШАНС (Школа и Амбулаторное Наблюдение больных Сердечной недостаточностью), осуществленном Обществом специалистов по сердечной недостаточности (ОССН).

Результаты исследования показывают, что изученные психические симптомы соответствуют критериям депрессивных реакций на ХСН. В структуре состояния доминируют стабильные депрессивные симптомы, которые сопровождаются менее стойкими проявлениями тревоги. Данные проявления обратимы и проходят без назначения каких-либо психотропных препаратов или психотерапии на фоне эффективного лечения ХСН.

• В 60 % случаев проявления депрессии и тревоги носят подпороговый характер и, скорее всего, отражают нормальные психологические реакции пациентов на ХСН.
• В 40 % случаев возможно увидеть надпороговые легкие или умеренные симптомы.

При таком варианте развития событий можно диагностировать F43.2 — расстройство приспособительных реакций.

В настоящем исследовании получены данные, которые имеют как теоретическое, так и практическое значение. Сейчас при изучении депрессий у кардиологических пациентов доминирует стремление установить неблагоприятное влияние психических симптомов на сердечно-сосудистую патологию. Однако такие исследования вовсе не учитывают того, что депрессии сами могут зависеть от соматического заболевания и даже рассматриваться в качестве его психического осложнения.

В этой ситуации целесообразно установить симптомы сердечно-сосудистого заболевания, которые обладают максимальным психотравмирующим воздействием на пациента, а следовательно, наиболее депрессогенны. Необходимо определить диагностические подходы к выявлению нормальных и патологических депрессивных реакций, а также обоснованность таких мероприятий, как назначение психотропных препаратов или психотерапии.

Так, Американская ассоциация сердца рекоменду­ет использовать для этого опросник здоровья пациента (Patient Health Questionnaire-9 — PHQ-9, Depression Screening Scales), предназначенный для выявления депрессивного состояния. Всем больным задают два первых вопроса из PHQ-9, призванных выявить утрату интересов и способности испытывать удовольствие, а также сниженное настроение (Little interest or pleasure in doing things и Feeling down, depressed, or hopeless).

В дальнейшем оценивают выраженность этих симптомов депрессии. Если пациент отвечает, что такие жалобы для него не характерны, то ответы оценивают в 0 баллов.

• Если симптомы беспокоят в течение нескольких дней из двух последних недель, то выставляется оценка в 1 балл.
• Если жало­бы присутствуют более чем в половине дней из того же временного промежутка, то ответы оцениваются в 2 балла.
• Максимальная оценка — 3 балла — устанавливается тогда, когда симптомы появляются почти каждый день.

Если пациент набирает меньше 3 баллов, то даль­нейшие диагностические процедуры приостанавливают­ся.

Когда у больного наблюдаются слабо выраженные симптомы депрессии, возникающие время от времени, то рекомендуется психологическая поддержка, обучение пациента и наблюдение за ним в течение одного месяца. Естественно, что та же консультация показана и во всех остальных случаях. Например, когда выявлены симптомы средней тяжести или когда получены данные о тяжелой депрессии.

В ходе консультации специали­ста в области психического здоровья решается вопрос о назначении антидепрессанта или иного лечения (напри­мер психотерапии). В дальнейшем все участники лечеб­ного процесса следят за приемом препаратов, эффек­тивностью и безопасностью терапии. Результаты проведенного исследования показывают, что более половины из изученных больных ХСН нуждаются в консультации психиатра либо психотерапевта.

Вот почему чрезвычайно важно продолжить исследования депрессивных реакций у больных ХСН. Вполне возможно, что результаты таких работ позволят точнее описать ситуации, не требующие вмешательства (нормальные депрессивные реакции), и патологические депрессивные реакции, при которых абсолютно необходимы консультации психиатра, психотерапевта и назначение антидепрессантов.