Психология

Лечение социофобии в когнитивно-поведенческой терапии

Иванов
Геннадий Юрьевич
Психотерапевт, Психолог

Социофобия — иррациональная боязнь исполнения социальных действий (например, публичных выступлений), либо действий, сопровождаемых вниманием со стороны посторонних лиц, либо социальных взаимодействий как таковых. Социофобия сосредоточена на представлении катастрофических последствий социального взаимодействия: критика, негативная оценка, отвержение, насмешка.

Содержание статьи

    По данным эпидемиологических исследований ECA, распространенность социальной фобии на протяжении всей жизни составила 2,8%, из которых 70% приходятся на долю женщин. Однако более точные исследования показали распространенность в 13,3%. Средний возраст появления фобии – 15 лет. Это вторая самая встречающаяся фобия после агорафобии.

    Социальная фобия проявляется в форме сильного и постоянного страха одной или нескольких социальных ситуаций, после чего следует их явное избегание, которое приводит к уменьшению тревоги ценой разрушения социальной сферы жизнедеятельности. Пациенты, как правило, осознают иррациональность своего страха, но это им не помогает. Наступает страх от ожидания самого страха.

    Социальная фобия диагностируется сравнительно редко, так как пациентам обычно стыдно обращаться к специалисту. Они полагают, что их страх – это либо просто черта характера, либо они боятся получить ярлык, что страдают психическим расстройством. Более того, они не верят в возможность лечения.

    Социальная фобия может быть специфической, то есть касаться только отдельных социальных ситуаций (например, прием пищи в общественных местах или возможность что-либо спросить у прохожего), или генерализованной, касающейся широкого спектра социальных ситуаций.

    Социальная фобия является крайне распространенным психическим расстройством. Если ее должным образом не лечить, то она часто лишает человека нормальной жизни.

    Наиболее распространенные симптомы социальной фобии – страх:

    • что другие смотрят;
    • опозориться;
    • оказаться в центре внимания;
    • неестественного поведения;
    • вечеринок/встреч;
    • принимать пищу перед людьми;
    • использования общественных заведений;
    • говорить перед аудиторией или делать какое-либо действие на людях;
    • завязать разговор;
    • поддержать беседу;
    • попросить что-либо.

    Сюда же относятся избегание социальной ситуации, проявление вегетативных симптомов при попадании в эту ситуацию. Также при социофобии наблюдаются низкая самооценка, покраснение и трудности при взгляде в глаза, дрожание рук, тошнота, срочная потребность помочиться, рвота. Все эти симптомы должны быть приурочены к пугающей ситуации.

    Предрасполагающие факторы

    Биологические факторы. Подобно другим случаям тревожных расстройств, предполагается дисфункция серотонинергической и норадренергической систем, а также генетически обусловленная уязвимость. В частности, был обнаружен значительный семейный компонент с десятикратным риском развития социальной фобии или избегающего расстройства личности в первой степени родства (Штайн, 1998). Важность генетического фактора подтвердили и близнецовые исследования Кендлера (1992).

    Научение. Несмотря на биологическую предрасположенность, социофобия в целом рассматривается как выученный страх, как посредством прямого обуславливания, так и путем моделирования и получения информации из окружения. Страх развивается постепенно и является, как правило, результатом повторного, часто незначительного травмирующего опыта, либо возникает посредством имитации родительского поведения. Намного реже в качестве причины рассматривается единственная психотравмирующая ситуация. Таким образом, в качестве предрасполагающих факторов может служить поведение родителей и ближайшего окружения в детстве.

    Научение в ситуации социофобии хорошо объясняется двухфакторной теории Морера (1960). Сначала больной ассоциирует социальное взаимодействие с эмоцией страха путем классического обуславливания, либо имитационного научения, а затем начинает избегать социальных ситуаций, чем, с одной стороны, подкрепляет свое фобическое поведение (так как оно приводит к разгрузке напряжения), а, с другой стороны, в худшую сторону влияет на формирование социальных навыков и самооценку. Страх постепенно генерализуется на разные ситуации.

    Пример. У Павла социальная фобия появилась, когда ему было 13. В это время он перенес операцию на языке, и ему стало казаться, что он говорит гнусавым голосом. Поэтому он начал разговаривать тихо, скрывая свой недостаток, за что одноклассники и высмеивали его. Павел перестал полностью с ними разговаривать, ему с трудом удавалось сдавать экзамены, он заикался и краснел. В то время как другие ребята начали встречаться с девушками, Павел почувствовал препятствие на своем пути – он думал, что все еще заикается и краснеет при разговоре, ему не о чем было говорить. В итоге, замкнувшись в себе и отказавшись от общения, он не смог приобрести важные навыки социального взаимодействия. Уже позже Павел обратился за лечением социофобии. После того как у него убрали тревожность, пришлось проводить и дополнительное обучение социальным навыкам.

    Глубинные убеждения

    Для больных социофобией характерны нездоровые детские семейные отношения: близкие люди были чрезмерно критичны, смеялись над ребенком или позорили его перед другими. Родители больных социофобией воспитывают своих детей так, что различными способами (моделированием, чрезмерной защитой, критичностью, сравнением с другими, устрашением по поводу социальных последствий) предотвращают их столкновение с социальными ситуациями, что мешает развитию социальных навыков.

    Отсюда возникают глобальные установки по отношению к миру: «Я бедняга», «Мир опасное место», «Другие люди отвергают слабых».

    Пример. В детском возрасте Вероника испытывала сильную тревогу, когда ее родители ссорились. Родители Вероники развелись, когда ей было пять лет, мать стала воспитывать ее одна. Другой партнер у матери так и не появился, наоборот, она говорила о мужчинах с презрением. Девушка полностью подчинялась матери, которая называла ее слабой. От дочери она требовала, чтобы та хорошо училась, была милой, красивой, аккуратной, относилась к ребенку очень критично. Мать, презирая отца, часто подчеркивала тот факт, что Вероника очень на него похожа. Однако сама девушка очень любила своего отца, так как он дарил ей безусловную любовь и ничего не требовал. Вероника установила чрезмерно высокие требования к себе, но была убеждена, что никогда не справится с ними. Она пришла к выводу, что ее обычное поведение для других людей является неприемлемым.

    • Лечение социофобии в когнитивно-поведенческой терапии

    Травмирующая (инициирующая) ситуация

    Для социофобии характерны, скорее, продолжительный стресс и определенная детская ситуация развития, нежели единственное травмирующее событие. Однако наиболее ярко в развитии таких больных выделяются ситуации насмешки (например, учитель высмеял перед всем классом), непринятия (ребенок принес маме картинку, а она не обратила на него внимания), семейного насилия. Травма возможна и в гиперопекающей семье. В таком случае ребенок, который привык к исполнению всех своих желаний, в момент встречи с внешней средой (например, когда наступает пора идти в школу) встречается с сильным внешним неприятием – другие мальчики и девочки не хотят отдавать свои игрушки, делиться чем-либо и вообще относятся к индивиду неуважительно. Так как в семье ребенку не привили должных навыков социального взаимодействия, он оказывается не готов к такой ситуации, и она его травмирует.

    Пример. Проблемы у Вероники начались уже в первом классе начальной школы. Она хорошо училась, но при выступлении перед классом испытывала чрезмерное волнение. Во время выступления она часто останавливалась, краснела и начинала плакать. По этой причине учителя перестали ее вызывать и мучить, если в этом не было необходимости. Во втором классе, однако, некоторые учителя мириться с этой ситуацией не захотели. Для Вероники тестирование стало травматическим событием. Она краснела не могла ответить даже на те вопросы, на которые знала ответы. Она стала объектом для насмешек в классе, поэтому начала избегать тестирования. Таким образом, социальная фобия у Вероники начала развиваться еще в начальной школе, когда она краснела и не была способна сказать что-либо. Это подкрепило ее убеждение, что она ужасна.

    Значительное ухудшение симптомов произошло в период полового созревания. Она не помнит какого-либо внезапного начала, она просто неожиданно осознала, что больше не в состоянии стоять у доски или одновременно говорить более чем с одним человеком. После этого симптомы стали нарастать и множиться. По-видимому, здесь важным фактором развития болезни стали эндогенные переменные.

    Промежуточные убеждения

    На основе глубинных убеждений и травмирующих событий формируются правила взаимодействия с социумом в конкретных ситуациях: «Если я сделаю все идеально, меня не отвергнут», «Если меня все не примут, это будет невыносимо», «Я спокоен и счастлив, только если у меня все под контролем», «Все на меня смотрят и осуждают меня».

    Пример. Промежуточные убеждения Вероники касались ее самооценки и взаимодействия с другими людьми: «Я не могу выступать перед людьми», «Если я что-то сделаю на людях, меня засмеют», «Я не выдержу такого напряжения». Важны также и ее представления об отношениях: «Отношения – это слишком сложная вещь».

    • Лечение социофобии в когнитивно-поведенческой терапии

    Текущая модель проблемы

    Автоматические мысли. Автоматические мысли образуются из комбинации убеждений больного и текущей ситуации. Чаще всего они характеризуются катастрофизацией.

    1. Тревожные вопросы

    • Что, если они обо всем узнают?
    • Что, если я опять покраснею?
    • Что, если они будут смеяться надо мной?

    2. Мысли, предваряющие тревогу

    • Они обязательно обратят на это внимание!
    • Я не могу пойти туда, потому что не выдержу этого!

    3. Катастрофические утверждения

    • Я полностью опозорюсь!
    • Если так будет продолжаться, я сойду с ума!
    • Все это видят – я ужасен!

    4. Мысли о побеге

    • Я уклонюсь от этой ситуации, чтобы не опозориться.
    • Я должен уйти, иначе не выдержу!

    5. Самообесценивание

    • Я неудачник, трус, никчемный.
    • Я веду себя как идиот.
    • Я с этим не справлюсь.
    • Я веду себя безобразно.

    6. Обидные мысли

    • Они смотрят на меня, чтобы потом критиковать.
    • Они смеются надо мной.
    • Они это делают нарочно!

    7. Тревожные представления и воспоминания

    • Все видят, как я дрожу…
    • Они презрительно улыбаются и переглядываются…
    • Я заикаюсь, не могу выговорить и предложения.

    Эмоции. В преддверии социальной ситуации или во время нее у больного возникают страх и тревога, которые иногда могут доходить до паники. Параллельно могут проявиться гнев и обида на себя и других. Если же индивид избегает социальной ситуации, он испытывает облегчение.

    Физиология. Физиология, характерная социофобии, соответствует и другим видам тревожных расстройств – это повышенное потоотделение, тахикардия, дрожь, позывы к рвоте.

    Поведение. Поведение проявляется в ухудшении процесса взаимодействия (неловкое молчание, заикание, закрытость, непонимание сказанного, попытка уйти), а также в избегании социальной ситуации.

    Последствия. Социофобия несет за собой довольно серьезные последствия для жизни больного. Нарушаются его социальные связи, появляются проблемы в личной жизни, карьере, учебе.

    Пример. Вероника не в состоянии кому-либо смотреть в глаза, ее взгляд направлен в землю, из-за напряжения она делает странное выражение лица, ее тело наклонено, руки сжимает между коленями, она полна страха и тревоги. Она боится, что не будет знать, что сказать, покраснеет, и ее голос будет дрожать. Уже через пять минут после начала разговора она хочет уйти, так как не в состоянии выдержать напряженность в ситуации с незнакомым человеком. Эти проблемы обострились настолько, что Вероника перестала ездить в метро, потому что боялась, что другие ее заметят, отчего она закрылась дома и изолировалась. У нее отсутствуют какие-либо семейные отношения. Хотя она не придерживается мнения матери «Все мужики свиньи», она все же считает, что отношения между мужчиной и женщиной настолько сложная штука, что лучше остаться одной.

    Поддерживающие факторы

    1. Избегающее поведение. Социофобы, как правило, избегают социальных ситуаций, это приводит к образованию порочного круга. Избегание ведет к подкреплению поведения, снижению самооценки и потери социальных навыков, после чего увеличивается страх попасть в социальную ситуацию, что опять приводит к избеганию.
    2. Защитное поведение. Защитное поведение предполагает отвлечение от себя внимания. Оно может заключаться в неприметной одежде, попытках быть незаметным, избегании зрительного контакта, максимально коротких фразах при разговоре.
    3. Неразвитость коммуникативных навыков. Подобные пациенты часто имеют нарушенные коммуникативные навыки (например, плохой зрительный контакт, трудности в поддержании беседы), что может привести к негативной реакции других людей и, таким образом, к подкреплению болезни.
    4. Гиперчувствительность.  У больных постепенно развивается специфическая чувствительность к восприятию угрозы в межличностных ситуациях. Они реагируют на малейшие сигналы, которые, по их мнению, могут означать отвержение. Несмотря на то, что большинство подобных сигналов не имеют никакого отношения к больному, он все же интерпретирует их именно таким образом.
    5. Антиципационная тревога. Для социофобии характерны катастрофические мысли по поводу предстоящей социальной ситуации. Больной ожидает самого худшего, что приводит к последующему избеганию.
    6. Внимание, направленное на самих себя. Для больных характерно перенаправление внимания во внутрь при возникновении чувства напряжения. Они обращают внимание на свои физические ощущения, чувства, эмоции, мысли и представления и отгораживаются от внешней информации, в том числе и от других людей. Это также приводит к ухудшению процесса социального взаимодействия и к возвращению в порочный круг тревоги.
    7. Негативная самооценка. Чем дольше развивается болезнь, тем, как правило, хуже становится мнение больного о себе. Причем, как показывают исследования, негативные мысли больного о себе в большинстве случаев подвержены искажениям и не соответствуют действительности. Больной концентрирует внимание на том, как он выглядит в той или иной социальной ситуации, а данные мысли блокируют его мышление, он уже не думает над решением проблемы.
    8. Межличностные факторы. Окружающие люди обычно замечают наличие социальной фобии у человека, но классифицируют ее не как болезнь, а как «застенчивость», а иногда и как «упрямство». Эти качества в последующем становятся мишенями для насмешек и упреков, что еще больше укрепляет индивида в его болезни. Возможна и обратная ситуация, когда близкие больного всеми силами оберегают его от социального взаимодействия (звонят за него по телефону, решают вопросы в различных учреждениях). Это, в свою очередь, также заставляет больного оставаться в порочном круге тревоги.
    9. Когнитивные искажения. Для больных социофобией наиболее характерно избирательное мышление, когда они не обращают внимание на все положительное, а замечают лишь отрицательное («Они меня похвалили, только потому что им меня жалко»). Также присутствует «чтение мыслей», когда больной делает необоснованные предположения о намерениях других людей («Он косо посмотрел на меня», «Я не могла ему понравиться».)

    Пример. Самым важным с начальной школы поддерживающим фактором для Вероники стало избегающее поведение. Она избегала тестирования перед классом, взгляда «глаза в глаза», разговора с мальчиками, авторитетными людьми, общения с одноклассниками во время перемен. Учителя в первом классе пытались отгородить ее от публичных выступлений вместо того, чтобы постепенно научить ее выступать, что тоже не позволило сформироваться необходимому навыку. Та же самая ситуация повторилась уже в средней школе. Среди когнитивных процессов Вероники отметилось постоянное самоосуждение.  Она считала себя неспособной, бесполезной и слабой. Кроме того, она была убеждена, что окружающие ее недооценивают, и думала, что у них такое же мнение о ней, как и у нее самой. Вероника не в состоянии принять от других любую положительную оценку, она ее сразу преуменьшает и искажает («Они так говорят, потому что жалеют меня, а на самом деле это не так»).

    Модулирующие факторы

    Наиболее часто встречаются следующие модулирующие факторы.

    1. Степень социальной близости. Наиболее тяжело для больного социофобией общаться с незнакомыми людьми, в то время как с близкими друзьями он может поддерживать вполне нормальное общение.
    2. Форма социального взаимодействия. Часто для больных проще использовать какие-то определенные формы взаимодействия. В большинстве случае отдается предпочтение общению по переписке. Однако возможна и обратная ситуация, когда индивиду проще коммуницировать лицом к лицу, чем, например, при взаимодействии по телефону, так как в этой ситуации к нему поступает больше информации о другом человеке (создается иллюзия контроля).
    3. Изначальное впечатление о человека. Людям, больным социофобией, проще общаться с теми, кого они изначально оценивают как «безопасного» еще до начала общения. Некоторые люди своим поведением, манерой речи, внешним видом могут показаться больному «опасными». Общение с подобными людьми больной будет избегать.
    4. Пол партнера по общению. Часто социофобия может касаться какого-то конкретного пола, например, мужского или женского. Это прежде всего связано с детским опытом взаимодействия. Например, если отец постоянно бил мать, то ребенок будет предрасположен к боязни мужчин. Ситуация может быть противоположной, когда над ребенком издевалась мать, но заботился отец.
    5. Продолжительность взаимодействия. Для больного важна и длительность взаимодействия, которая, по сути, олицетворяет степень знания другого человека. Ему намного проще будет подойти к человеку, которого он знает уже довольно давно, даже если он с ним никогда не разговаривал (например, одноклассник), чем к совсем незнакомому человеку.
    6. Формальное и неформальное общение. Для одних больных намного проще поддерживать неформальное общение, чем формальное, для других наоборот.
    7. Степень власти партнера по общению. Для отдельных личностей является большой проблемой общение именно с властными и авторитетными людьми.
    8. Количество партнеров по взаимодействию. Для многих больных критическую важность имеет количество партнеров по взаимодействию. Часто больной может поддерживать вполне адекватное общение с одним человеком, но испытывать напряжение при общении с группой.

    Пример. В процессе терапии Вероника полностью доверилась своему психотерапевту, так как он напоминал ей своего отца. Она выполняла все задания и очень ответственно относилась к терапии. Она смогла проявить себя в лечебной группе, где также ощущала поддержку. Однако на ранних этапах она смогла распространить свои успехи лишь на формальные взаимодействия, продолжая испытывать проблемы с неформальными.

    Лечение фобий 

    В когнитивно-поведенческой терапии основными способами лечения социофобии являются экспозиционная терапия (постепенная встреча больного со все более пугающими ситуациями) и обучение социальным навыкам взаимодействия.

    Пример. Вероника была принята в дневной стационар. Она лечилась с помощью комбинации КБТ и фармакотерапии. Вначале ей объяснили когнитивно-бихевиоральную модель социальной фобии, учитывая ее симптомы. Терапевт ее поддерживал во взаимодействии с другими людьми. Очень часто у нее возникал позыв прекратить лечение, так как она не могла выдержать напряжение, находясь в группе, в которой она лечилась. Но вскоре она адаптировалась, уже через две недели была в состоянии разговаривать с отдельными людьми.

    После четырех недель экспозиций Вероника уже читала перед группой короткий текст, затем пересказывала его и наконец говорила перед группой на свободную тему. Однако еще оставалась тенденция обесценивать успешные результаты, на что и была направлена дальнейшая терапия. Вскоре она ощущает серьезное улучшение, но генерализации ее навыков еще недостаточно. Она вполне может поддерживать формальное общение с людьми: поговорить с продавщицей, узнать дорогу и др., но неформальное общение дается с трудом. Над этим она продолжает успешно работать с помощью экспозиционной терапии. Также уделяется внимание ее детско-родительским отношениям, в частности, отношениям с матерью.

    После 14 недель с начала лечения она нашла работу в администрации города, еще через 6 месяцев она адаптируется к рабочему месту и может свободно говорить с коллегами.